ANEXO III

ACTA DE CONSTITUCIÓN DEL EQUIPO DE VALORACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL ALUMNO/A
Nombre:	Apellidos:
Curso:	Grupo:
Edad:	Tutor/a:

CONSTITUCIÓN DEL EQUIPO DE VALORACIÓN:

D/Dª , Director/a del centro , de la localidad de , de acuerdo a lo establecido en el Protocolo de Actuación contra el Acoso Escolar, designa como integrantes del Equipo de Valoración a:

EQUIPO DE VALORACIÓN
Integrante del Equipo Directivo:	Cargo:
Integrante del Equipo Directivo:	Cargo:
Orientador/a:
Tutor/a:
Coordinador/a Convivencia:
OTROS MIEMBROS DEL EQUIPO DE VALORACIÓN
Profesor/a Técnico de Servicios a la Comunidad:
Profesor/a:
Profesor/a:
Otros (especificar)

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:

ACTUACIÓN	MIEMBRO/S DEL EQUIPO DE VALORACIÓN RESPONSABLE/S	FECHA PREVISTA
Citación y entrevista con el padres/madres o tutores legales del alumnado supuestamente acosado (comunicación medidas inmediatas y proceso a seguir).
Citación y entrevista con el padres/madres o tutores legales del alumnado supuestamente acosador.
Reunión equipo docente del alumnado supuestamente acosado.
Proceso de recogida de información:
Entrevistas con alumnado observador.
Entrevistas con alumnado ayudante.
Entrevistas de seguimiento con la supuesta víctima.
Entrevistas de seguimiento con los supuestos agresores/as.
Reparto de documentos de registro de observación a los miembros de la comunidad escolar que se considere necesario (entre equipo docente, profesorado de guardia, PAS, monitores/as de comedor y de actividades extraescolares, etc.) y recepción posterior de los mismos. (ANEXO VI y Documento de Apoyo C.1)	Reparto: Recepción:
Otras:

En a de de 20 .

Fdo.	Fdo.	Fdo.
Fdo.	Fdo.	Fdo.