ANEXO V

REGISTRO DE ENTREVISTAS

(En los documentos de apoyo figuran buenas prácticas y orientaciones para realizar estas entrevistas)

DATOS DEL ALUMNO/A SOBRE EL QUE SE ESTÁ REALIZANDO EL PROTOCOLO:
NOMBRE	APELLIDOS	CURSO Y GRUPO	EDAD

FECHA DE REUNIÓN 1:
ASISTENTES:	Indicar: madre, padre, tutor/a legal, profesor/a, alumno/a…	NOMBRE Y APELLIDOS
INFORMACIÓN RELEVANTE PARA LA VALORACIÓN DE SITUACIÓN DE ACOSO: (Registrar los hechos ocurridos, lugares, momentos, circunstancias, duración, persona/s implicadas, tiempo que llevan sucediendo, reiteración, apreciación de la existencia, o no, de un desequilibrio de poder, antecedentes, etc.)
DOCUMENTACIÓN APORTADA:
ACUERDOS/COMPROMISOS ADOPTADOS:
OBSERVACIONES SOBRE EL DESARROLLO DE LA REUNIÓN:

FECHA DE REUNIÓN 2:
ASISTENTES:	Indicar: madre, padre, tutor/a legal, profesor/a, alumno/a…	NOMBRE Y APELLIDOS
INFORMACIÓN RELEVANTE PARA LA VALORACIÓN DE SITUACIÓN DE ACOSO: (Registrar los hechos ocurridos, lugares, momentos, circunstancias, duración, persona/s implicadas, tiempo que llevan sucediendo, reiteración, apreciación de la existencia, o no, de un desequilibrio de poder, antecedentes, etc.)

DOCUMENTACIÓN APORTADA:
ACUERDOS/COMPROMISOS ADOPTADOS:
OBSERVACIONES SOBRE EL DESARROLLO DE LA REUNIÓN:

NOTA: En caso necesario, se harán más copias de esta hoja.

SÍNTESIS DE LA INFORMACIÓN (A cumplimentar por la/s persona/s responsable/s de las entrevistas, una vez realizadas todas ellas.)
Tipo de acoso referido	Conductas referidas u observadas (subráyese, o añádase lo que proceda)	Espacios y tiempos	Temporalización	Personas referidas
VERBAL	Insultos. Descalificaciones. Amenazas. Intimidación. Motes/bromas. Palabras crueles. Comentarios excluyentes.
FÍSICO	Agresiones leves. Agresiones graves. Daño leve a pertenencias. Daños grave a pertenencias. Ocultar pertenencias. Robo/hurto pertenencias.
SOCIAL RELACIONAL	Exclusión social activa. Exclusión social pasiva. Dejarle de hablar. Difundir chismes y/o rumores. Risas. Burlas. Traición. Romper acuerdos. Revelar secretos.
SEXUAL	Comentarios de contenido sexual. Gestos obscenos.Tocamientos. Obligar a realizar conductas no deseadas. Obligar a relaciones sexuales en contra de su voluntad.
CIBERACOSO	Insultos. Descalificaciones. Amenazas. Reiteración de mensajes/llamadas. Suplantación de identidad. Subir fotos sin permiso. Difundir imágenes/vídeos manipuladas. Difusión de rumores o cotilleos. Revelación de información confidencial. Excluir a alguien del grupo intencionadamente. Robo de contraseñas. Grabar y compartir vídeos de peleas o situaciones humillantes. Grabar y compartir vídeos de contenido sexual. Sexting. Grooming. Inducción al suicidio.

ASPECTOS DE ESPECIAL CONSIDERACIÓN (A cumplimentar por el/los responsable/s de la entrevista)
El alumno posible víctima tiene consideración de ACNEAE Se refiere existencia de situación de acoso en cursos/centros anteriores. Hay referencias/antecedentes de ideación suicida. Se refiere existencia/antecedentes de autolesiones. Se ha requerido asistencia sanitaria o psicológica (Hay Informe/parte de lesiones).	Denuncia ante Policía/Guardia Civil (presentada/en valoración) La familia o tutores legales valora/ha requerido asistencia de Asociaciones de Víctimas de Acoso y/o asesoramiento legal. Se percibe intención familiar o de los tutores legales, de dar publicidad a la situación. Se percibe falta de voluntad de colaboración por parte de la familia o tutores legales del alumno/a agresor/a. Implicación de alumnado de otros centros educativos.

FIRMA DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO DE VALORACIÓN RESPONSABLES DE LAS ENTREVISTAS
D/Dª FIRMA:	D/Dª FIRMA:
D/Dª FIRMA:	D/Dª FIRMA:

La realización de entrevista al alumno/a posible acosador/a, será informada previamente a sus padres/madres o tutores legales y, en el caso de que estos no estén presentes, se aconseja la asistencia de un profesor del centro que actuará como testigo.

En caso necesario, la realización de entrevista al alumno/a posible acosador/a, será informada previamente a sus padres/madres o tutores legales.

Envío de mensajes sexuales (eróticos o pornográficos), por medio de teléfonos móviles.

Serie de conductas y acciones deliberadamente emprendidas por un adulto con el objetivo de ganarse la amistad de un menor de edad, creando una conexión emocional con el mismo.